Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Εισαγωγή 

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως.

Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 30 έως 35 χιλιάδες πρωτοεμφανιζόμενα εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ το σύνολο των εισαγωγών στα νοσοκομεία ξεπερνά τις 40 χιλιάδες ετησίως.

Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

 Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα να πεθάνουν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αρτηριοσκλήρυνση ή αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών, η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας και μικρορήξεις στο τοίχωμα αυτής, που ευνοούν τη δημιουργία θρόμβου με αποτέλεσμα να αποφραχθεί.

Εμβολή

Όταν ένας θρόμβος αίματος ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας ταξιδέψει μέσω του αίματος και αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου αναφέρεται ως εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή . Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και ταξιδεύοντας με τη ροή του αίματος να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια μεγάλη αρτηρία (για παράδειγμα, τη καρωτίδα αρτηρία, μια σημαντική αρτηρία στο λαιμό που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο).

Αίτια

Άτομα προχωρημένης ηλικίας, οι άνδρες πιο συχνά από τις γυναίκες και άτομα με κληρονομικό ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα να συμβεί εγκεφαλικό επεισόδιο αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν ή να τροποποιηθούν είναι:

Υπέρταση

 Ο σπουδαιότερος παράγοντας στην πρόληψη των εγκεφαλικών είναι η ορθή θεραπεία την αρτηριακής υπέρτασης. Είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος παράγοντας για την πρόκληση τόσο των ισχαιµικών όσο και των αιµορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Ένας άνθρωπος 50 ετών µε υπέρταση έχει τετραπλάσιο κίνδυνο να πάθει εγκεφαλικό τα επόµενα χρόνια από αυτόν που δεν έχει. Έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία της υπέρτασης µειώνει τα εγκεφαλικά κατά 38% τουλάχιστον. Η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να συνιστάται µόνο από ειδικό γιατρό που θα κρίνει ποιό φάρµακο και σε ποιά δόση είναι κατάλληλο για τον συγκεκριµένο ασθενή.

Καρδιακή και αγγειακή νόσος

Η συχνότερη καρδιακή πάθηση που προκαλεί ισχαιµικά εγκεφαλικά είναι µια αρρυθµία που λέγεται κολπική µαρµαρυγή. Είναι ο δεύτερος στη σειρά παράγων κινδύνου εγκεφαλικών µετά την υπέρταση. Περίπου 0.4% του γενικού πληθυσµού έχει κολπική µαρµαρυγή, η συχνότητά της αυξάνεται µε την ηλικία. Τα µισά θροµβοεµβολικά εγκεφαλικά οφείλονται στην αρρυθµία αυτή. Επίσης η στένωση της καρωτίδας αρτηρίας, αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού και σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς συνιστάται επέμβαση αποκατάστασης της. Άλλες καρδιακές παθήσεις όπως έµφραγµα µυοκαρδίου, παθήσεις των βαλβίδων, η διατατική µυοκαρδιοπάθεια κλπ, αποτελούν επίσης σηµαντικούς παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικών. Η συµβολή του καρδιολόγου είναι απαραίτητη στην θεραπεία αυτών των παθήσεων.

Ιστορικό παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου

Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ονομάζεται η προσωρινή διακοπή της αιματικής ροής σε ένα σημείο του εγκεφάλου. Μπορεί να έχει διάρκεια μερικών δευτερολέπτων ή μερικών ωρών, συνήθως όμως διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες. Αποτελεί ένα σημαντικό προειδοποιητικό σημείο ενός μελλοντικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις επόμενες ώρες ή ημέρες. Είναι ένδειξη ότι η αιματική ροή προς τον εγκέφαλο είναι διαταραγμένη και πρέπει να αξιολογούνται με τον ίδιο επείγοντα χαρακτήρα, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο

Ο Διαβήτης

 Η ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει το σχετικό κίνδυνο ισχαιµικού εγκεφαλικού μέχρι και 6 φορές. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν ο διαβήτης συνυπάρχει µε υπέρταση.

Χοληστερίνη

Η αύξηση της χοληστερίνης είναι σηµαντικός παράγων κινδύνου στεφανιαίας νόσου αλλά αµφισβητούµενος µέχρι πρόσφατα για την εκδήλωση γενικά εγκεφαλικών επεισοδίων. Σε ασθενείς µε ισχαιµική καρδιοπάθεια που έχουν και αυξημένη χοληστερίνη, η χορήγηση αντιχοληστερινικών φαρµάκων (στατινών) µειώνει τα εγκεφαλικά κατά µέσο όρο 23%.

Κάπνισμα

Το κάπνισµα θεωρείται σηµαντικός παράγοντας κινδύνου εκδήλωσης εγκεφαλικού, καθ’ όσον διπλασιάζει τη πιθανότητα της πάθησης.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τα συνήθη καθήκοντά τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης.

1. Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, ιδιαίτερα στη μία πλευρά του σώματος.

2. Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση

3. Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και τα δύο μάτια

4. Ξαφνικό πρόβλημα ζάλης, απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει ένα εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανίζονται ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί άμεση ιατρική βοήθεια. 

Δυστυχώς από τη στιγμή έναρξης των συμπτωμάτων,υπάρχει ένα πολύ περιορισμένο χρονικό διάστημα, μέσα στο οποίο μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματικά θεραπεία . Σε περίπτωση καθυστερήσεων, η δυνατότητα παρέμβασης έχει χαθεί.

Θεραπεία

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Ενδοφλέβια θρομβόλυση 

Το 1995 δημοσιεύτηκαν αποτελέσματα μελέτης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στους οποίους χορηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβολυτική ουσία (r-tPA) εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί είχαν 30% αυξημένη πιθανότητα καλής έκβασης σε σχέση μ’ αυτούς που έλαβαν τη συνήθη συντηρητική αγωγή.

Νεώτερες μελέτες έδειξαν σημαντικό όφελος με την ενδοφλέβια θρομβόλυση και σε ασθενείς έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Όσο νωρίτερα χορηγήθηκε η θεραπεία τα αποτελέσματα ήταν σαφώς καλύτερα.

Σήμερα λοιπόν ασθενείς που προλαβαίνουν να μεταφερθούν σε οργανωμένο κέντρο αντιμετώπισης εγκεφαλικών, να υποβληθούν στον αναγκαίο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, έχουν τη δυνατότητα να δεχθούν ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία.

Ενδαρτηριακή θρομβόλυση

Το χρονικό παράθυρο των 4,5 ωρών είναι πολύ περιορισμένο και τις περισσότερες φορές οι ασθενείς δεν φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκομείο ή έχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτού του φαρμάκου.

Το 40% των ισχαιμικών εγκεφαλικών αφορούν απόφραξη μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικό αγγείο (όπως η έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, η μέση εγκεφαλική αρτηρία) με ποσοστά θνητότητας από 30-90%. Σε αυτούς τους ασθενείς η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών δυστυχώς είναι  πολύ μικρή.

Η ανάγκη διεύρυνσης του χρονικού θεραπευτικού παράθυρου και αντιμετώπισης ασθενών με απόφραξη μεγάλου αγγείου οδήγησε στην ανάπτυξη ενδαρτηριακών θεραπειών. Αυτές είναι η ενδαρτηριακή θρομβόλυση και η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή ή μηχανική θρομβόλυση.

Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 60% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.

Η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες (έως και 12 ώρες στην οπίσθια κυκλοφορία) μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 80% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.

Η επανασηραγγοποίηση (ειδικά τις πρώτες 6 ώρες) συνδέεται με αύξηση (4-5 φορές) της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση (4-5 φορές) των θανάτων.  

Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση διενεργείται μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας όπως και ηδιαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία. Στη συνέχεια ένας οδηγός καθετήρας προωθείται στην καρωτίδα αρτηρία ή στη σπονδυλική αρτηρία (αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο και βρίσκονται στο λαιμό) που έχει την απόφραξη κεντρικότερα (εντός του κρανίου). Μέσα από τον οδηγό καθετήρα ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την αρτηρία που έχει το θρόμβο και μέσω αυτού εγχέεται θρομβολυτική ουσία (r-tPA) κατευθείαν στο θρόμβο.

Στην ενδαρτηριακή θρομβεκτομή η διαδικασία τοποθέτησης του οδηγού καθετήρα είναι ίδια με αυτή που περιγράφηκε παραπάνω, αλλά στη συνέχεια μέσα από τον οδηγό καθετήρα προωθείται μία συσκευή η οποία είτε παγιδεύει τον θρόμβο (συσκευή merci, συσκευή solitaire) και στη συνέχεια συσκευή και θρόμβος απομακρύνονται από την αρτηρία, είτε διασπά και αναρροφά τον θρόμβο (συσκευή penumbra). Η επέμβαση συνήθως διενεργείται με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία. Πολλές φορές γίνεται συνδυασμός της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης και θρομβεκτομής. Έτσι ανάλογα με την αρτηρία που έχει αποφραχθεί η προσπάθεια θρομβεκτομής εφαρμόζεται όταν η θρομβόλυση δεν απέδωσε, ή η θρομβόλυση εφαρμόζεται μετά την θρομβεκτομή ώστε να διαλυθούν μικροί θρόμβοι σε λεπτούς περιφερικούς αρτηριακούς κλάδους.

Εικόνα 1. Ασθενής με οξεία απόφραξη της αριστερής έσω καρωτίδας και της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.

Α. Απόφραξη της αριστερής έσω καρωτίδας στην εξωκράνια μοίρα της (βέλος).

Β. Μετά από θρομβεκτομή, αποκατάσταση της βατότητας της καρωτίδας αρτηρίας (βέλη).

Γ. Παρουσία θρόμβου στην αριστερή μέση εγκεφαλική αρτηρία με απόφραξη αυτής (βέλος).

Δ. Τελική αγγειογραφία της αριστερής έσω καρωτίδας μετά και την θρομβεκτομή στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, με πλήρη αποκατάσταση της αιματικής κυκλοφορίας.

Πηγή: http://www.neuroradiology.gr/index.php/%CF%80%CE%B1%CE%B8%CE%AE%CF%83%CE%B5%CE