Υπάρχει γιατρειά στις παθήσεις του γόνατος;

"Ουδέν καλόν αμιγές κακού." Μαζί με την αλματώδη αύξηση των αθλητικών δραστηριοτήτων  τόσο σε μικρούς όσο και σε μεγάλους αυξάνονται και  οι παθήσεις του γόνατος.

Τόσο οι κακώσεις όσο και οι βλάβες σε αυτό το ευαίσθητο σημείο ,έχουν εκτοξευθεί στα ύψη ενώ όλο και περισσότεροι άνθρωποι όλων των ηλικιών  υποφέρουν από τα ενοχλητικά τους συμπτώματα. Ποιοί είναι οι συχνότεροι τραυματισμοί στο γόνατο ;Υπάρχει θεραπεία; Αν ναι πόσο διαρκεί;

του Αθανάσιου Μπαδέκα

Χειρουργού ορθοπαιδικού τραυματιολόγου

Διευθυντής ορθοπαιδικού Τμήματος ΕΛ.ΑΣ.

FOOT & ANKLE FELLOWSHIP, USA

Τα είδη των κακώσεων ποικίλουν σημαντικά  από απλά διαστρέμματα του γόνατος και μυϊκές θλάσεις έως σοβαρές σύμπλοκες ρήξεις συνδέσμων και εκτεταμένες ενδαρθρικές βλάβες. Οι σοβαρές αυτές βλάβες του γόνατος συνδεσμικές και ενδαρθρικές αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και σωστά μπορούν να οδηγήσουν μετέπειτα σε δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα και μόνιμη δυσλειτουργία του γόνατος ή σε πιο απλές περιπτώσεις σε επαναπροσδιορισμό και αλλαγή των επαγγελματικών και αθλητικών δραστηριοτήτων του παθόντα.

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες κυρίως η διάγνωση και θεραπεία των κακώσεων του γόνατος έχει αναπτυχθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα την ικανότητα που παρέχεται στον Ορθοπεδικό Χειρουργό να διατηρεί την λειτουργία του γόνατος στο ακέραιο με όσο το δυνατό λιγότερες και αναίμακτες χειρουργικές παρεμβάσεις. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) ως αναίμακτης απεικονιστικής μεθόδου του γόνατος μας έδωσε την δυνατότητα να ανακαλύπτουμε συνδεσμικές και οστεοχόνδρινες και άλλες βλάβες του γόνατος που σε άλλη περίπτωση μόνο με παρεμβατικές μεθόδους στο γόνατο θα μπορούσαμε να πετύχουμε και πολλές φορές και όχι τόσο λεπτομερώς. Έτσι στις μέρες μας οι χειρουργικές μέθοδοι για διάγνωση των παθήσεων του γόνατος έχουν περιοριστεί στο ελάχιστο και αυτές χρησιμοποιούνται μόνο στην αποκατάσταση των παθήσεων του γόνατος.

Όσο αναφορά την αποκατάσταση επανάσταση έχει δημιουργήσει η αρθροσκοπική χειρουργική, μία τεχνική που επιτρέπει τον ορθοπεδικό να βλέπει μέσω μόνιτορ (τηλεόρασης) μέσα στο γόνατο χρησιμοποιώντας μία δέσμη  λεπτών εύκαμπτων οπτικών ινών  με  πηγή ψυχρού φωτισμού και ειδικούς μεγεθυντικούς φακούς. Μία κάμερα συνδέεται με το αρθροσκόπιο και αυτή με την σειρά της συνδέεται στο μόνιτορ. Η τομή που γίνεται στο γόνατο είναι λιγότερο από ένα εκατοστό. Μία άλλη τομή ιδίου μήκους γίνεται συνήθως από την άλλη πλευρά του γόνατος μέσω της οποίας εισάγονται τα αρθροσκοπικές εργαλεία με τα οποία ο χειρουργός αποκαθιστά τις βλάβες. Δηλαδή ο χειρουργός εργάζεται στο γόνατο χειριζόμενος με το ένα χέρι την κάμερα και το άλλο τα αρθροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία παρακολουθώντας τις κινήσεις του στην κάμερα. Χρειάζεται εκπαίδευση και εξοικείωση γιατί η τεχνική αυτή είναι τελείως διαφορετική από τις ανοικτές μεθόδους  ο χειρουργός εκτελεί μικρές λεπτές κινήσεις με φορά ανάποδη από αυτή που φαίνεται στο μόνιτορ. Άλλα πλεονεκτήματα των αρθροσκοπικών τεχνικών  είναι η μικρή παραμονή στο νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο την ίδια μέρα ή το πολύ να παραμείνει δύο ημέρες ανάλογα με την βαρύτητα της επέμβασης, οι μειωμένοι χειρουργικοί κίνδυνοι και επιπλοκές και οι πολύ πιο γρήγορη φυσική αποκατάσταση και επαναφορά στις συνήθεις καθημερινές και αθλητικές δραστηριότητες.

Το γόνατο  είναι μία άρθρωση που λειτουργεί στα κάτω άκρα και συνδέει το δύο μεγάλα οστά των κάτω άκρων τον μηρό και τη κνήμη λειτουργεί κάνοντας κυρίως έκταση και κάμψη του γόνατος (δίκην μεντεσέ) καθώς και στροφικές κινήσεις σε πιο περιορισμένο βαθμό. Τα οστά αυτά (μηρός και κνήμη ) καθώς και η επιγονατίδα που βρίσκεται στο πρόσθιο άνω μέρος του γόνατος στο τμήμα τους που βρίσκεται μέσα στην άρθρωση του γόνατος καλύπτονται από μία λεία γλιστερή επιφάνεια τον αρθρικό χόνδρο ο οποίος τρέφεται από το αρθρικό υγρό που βρίσκεται μέσα στην άρθρωση. Αυτός επιτρέπει το γόνατο να κάνει ομαλές κινήσεις χωρίς τριβές. Τραυματικές βλάβες του χόνδρου οδηγούν σε πόνο λόγω δυσλειτουργίας και δυσκαμψία, πολλές φορές τέτοια οστεοχόνδρινα ελεύθερα σωμάτια μπορούν να πέσουν μέσα στην άρθρωση του γόνατος και να μπλοκάρουν και μα προκαλούν επιπρόσθετες χόνδρινες φθορές στο γόνατο λειτουργώντας ως ξένα σώματα. 

Πολλές φορές οι οστεοχόνδρινες βλάβες συνδυάζονται με άλλους τραυματισμούς όπως μία ρήξη προσθίου χιαστού και θα πρέπει να ψάχνουμε για αυτές.  Τα ελεύθερα οστεοχόνδρινα σωμάτια θα πρέπει να αφαιρούνται αρθροσκοπικά και βλάβες του χόνδρου να αποκαθίστανται στο μέτρο του δυνατού είτε με ειδική λείανση του χόνδρου, τρυπανισμούς, καλλιέργεια και εμφύτευση χονδροκυττάρων ή τοποθέτηση  οστεοχόνδρινων αυτομοσχευμάτων ανάλογα με την βαρύτητα και τη φύση της χόνδρινης βλάβης και των συνοδών κακώσεων.

Άλλα δομικά στοιχεία του γόνατος είναι οι μηνίσκοι ο έσω και ο έξω, ινοχόνδρινοι σχετικά σκληροί δακτύλιοι (δίκην μισοφέγγαρου)  που βρίσκονται μεταξύ μηρού και κνήμης βοηθούν στην απόσβεση κραδασμών και κάθετων φορτίσεων δρώντα σαν αμορτισέρ και ομαλοποιούν επίσης τις στροφικές κινήσεις του γόνατος. Η αντιμετώπιση των μηνισκικών βλαβών γίνεται επίσης αρθροσκοπικά με διάφορες χειρουργικές τεχνικές ανάλογα με το είδος της βλάβης και τις συνοδές κακώσεις. Το περιφερικό (έξω) τμήμα των μηνίσκων αγγειώνεται όποτε  στις βλάβες  της περιφερικής περιοχής έχει θέση και η συρραφή του μηνίσκου με ειδικές τεχνικές  σε περιπτώσεις ολικής αφαίρεσης μηνίσκου που γίνεται πια σπανιότατα, χρησιμοποιείται κυρίως η μερική αρθροσκοπική μηνισκεκτομή, η μεταμόσχευση μηνίσκου βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις αντικατοπτρικές χόνδρινες βλάβες από ρήξεις μηνίσκων συνήθως χρόνιες που θα πρέπει ταυτόχρονα να αντιμετωπίζονται.

Στα λειτουργικά στοιχεία του γόνατος που παθαίνουν βλάβες θα πρέπει να αναφέρουμε επίσης τους συνδέσμους, τους δύο πλάγιους  έσω και έξω που προσφέρουν πλαγιοπλάγια σταθερότητα, ιδιαίτερη λειτουργικότητα έχει ο έσω πλάγιος σύνδεσμος που ή έσω μοίρα του συνέχεται με τον έσω μηνίσκο. Την προσθοπίσθια σταθερότητα του γόνατος προσφέρουν ο πρόσθιος και οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος λειτουργούν επίσης κυρίως ο πρόσθιος χιαστός και προσφέρουν σταθερότητα και ομαλότητα  στην στροφική κίνηση του γόνατος μαζί με τους μηνίσκους και τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι από τις πιο σοβαρές τραυματικές βλάβες του γόνατος και πολύ συχνά συνοδεύεται από βλάβη του έσω μηνίσκου και του έσω πλάγιου συνδέσμου (ατυχής τριάς). Έλλειψη του προσθίου χιαστού συνδέσμου οδηγεί σε αστάθεια του γόνατος, το γόνατο έχει ανώμαλη κινητικότητα  και αυτό οδηγεί μακροπρόθεσμα  χόνδρινες βλάβες λόγω των υπεξαρθρημάτων (μπαίνει και βγαίνει το γόνατο) και δευτερογενή μετατραυματική αρθρίτιδα του γόνατος σε πρώιμη ηλικία.

Η αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και των συνοδών βλαβών του γόνατος θα πρέπει να γίνεται στις μέρες μας αρθροσκοπικα χωρίς δηλαδή να ανοικτή χειρουργική παρέμβαση μέσα στην άρθρωση του γόνατος, διότι και λιγότερες ανατομικές βλάβες έχουμε και ταχύτερη ανάρρωση και αποκατάσταση.  Στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές που η κάθε μία έχει την δική της φιλοσοφία κυρίως χρησιμοποιείται είτε αυτομόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή (συνήθως χρησιμοποιούμε είτε τον επιγονατιδικό τένοντα ταινία πάχους το 1/3 αυτού με οστικό μπλοκ εκατέρωθεν ή δέσμη ημιτενοντωδους και ισχνού τένοντα ειδικά διαμορφωμένη) είτε βιολογικό ή τεχνητό μόσχευμα. Επίσης ποικίλουν οι τεχνικές σταθεροποίησης του μοσχεύματος (βίδες τριβής απορροφήσιμες ή μη, ειδικές καρφίδες , bollard μία μορφή ούπα δηλαδή).  Εμβιομηχανικές μελέτες συνεχίζουν να γίνονται και οι τεχνικές να εξελίσσονται.

Οι αθλητικές παθήσεις του γόνατος είναι πάμπολλες και δυστυχώς δεν μπορούμε να αναφερθούμε σε όλες, επιγραμματικά επίσης θα πρέπει να σημειώσουμε παθήσεις της επιγονατίδας όπως εξαρθρήματα και υπεξαρθρηματα αυτής, βλάβες ή μονομερής χαλαρότητα των καθεκτικών συνδέσμων της επιγονατίδας που την σταθεροποιούν και βοηθούν στην ομαλή της πορεία κατά την κάμψη του γόνατος μέσα στην μεσοκονδύλιο εντομή του μηρού.. Η χονδροπάθεια της επιγονατίδας  και η επιγονατιδομηριαία ευαισθησία μαζί με την τενοντίτιδα του τένοντα του τετρακέφαλου είναι από τις συχνές παθήσεις που οδηγούν σ σύνδρομα προσθίου πόνου του γόνατος. Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική αλλά και αρθροσκοπική σε περίπτωση που οι συντηρητικές τεχνικές αποτύχουν.

Στις παθήσεις του γόνατος  δεν θα πρέπει να ξεχνάμε τον ρόλο που παίζει το μυϊκό σύστημα που περιβάλλει το γόνατο και ως αναφορά την πρόληψη κακώσεων αλλά και ως αναφορά την αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στο γόνατο αλλά και σαν θεραπευτική αγωγή αντί φάρμακων εγχύσεων αλλά και σε συνδυασμό με αυτές. Πάρα πολλά προβλήματα στην περιοχή του γόνατος μπορούν να λυθούν με την επιμελή μυϊκή ενδυνάμωση συγκεκριμένων μυϊκών ομάδων που υπολείπονται και οδηγούν σε μυϊκές ατροφίες και ανισορροπίες  μεταξύ των ανταγωνιστών μυών με αποτέλεσμα αίσθημα αστάθειας, επιγονατιδομηριαία ευαισθησία, κλπ. Ο τετρακέφαλος και οι οπίσθιοι μηριαίοι είναι δύο ανταγωνιστικές μυϊκές ομάδες με ιδιαίτερη σημασία για το γόνατο.

Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε την τεράστια σημασία στην πρόληψη, θεραπεία και αποκατάσταση των αθλητικών κακώσεων του γόνατος της φυσιοθεραπείας και κινησιοθεραπείας. Είτε εφαρμόσουμε συντηρητική θεραπεία είτε χειρουργική η φυσιοθεραπεία και οι ασκήσεις είναι αναπόσπαστο κομμάτι της αποκατάστασης και μπορεί να αναδείξει είτε να θέσει σε κίνδυνο το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Συνοπτικά οι κακώσεις και παθήσεις του γόνατος αποτελούν τις πιο συχνές αθλητικές βλάβες. Οι καινούριες απεικονιστικές τεχνικές επιτρέπουν  την γρήγορη και ακριβή διάγνωση και η αρθροσκοπική χειρουργική τεχνική μπορεί να δώσει θεραπεία σχεδόν στις περισσότερες περιπτώσεις με αποτέλεσμα με γρήγορη αποκατάσταση και επάνοδο στις συνήθεις δραστηριότητες.

Πηγή: http://www.iatropedia.gr/articles/read/4764